665971 - BINOCRIT 20000 UI 1 JERINGA PRECARGADA 0.5 ML (C/PROT)

La eritropoyetina es una glucoproteína que estimula la formación de eritrocitos a partir de los precursores de células progenitoras. La epoetina alfa obtenida por tecnología genética es glucosilada y la composición de aminoácidos y carbohidratos es idéntica a la de la eritropoyetina endógena humana aislada de la orina de pacientes anémicos. Después de la administración de epoetina alfa, aumenta el número de eritrocitos, los valores de Hgb y el recuento de reticulocitos, así como la tasa de incorporación de Fe59.

Vía IV: se alcanza la concentración plasmática máxima en 0.5 horas. La semivida es de aproximadamente 4 horas. En pacientes con insuficiencia renal es de 5 horas aproximadamente. En niños se ha comunicado una semivida de 6 horas aproximadamente.

Vía SC: Después de la inyección subcutánea, los niveles séricos de epoetina alfa son muy inferiores a los niveles alcanzados tras la inyección i.v., aumentando lentamente y alcanzando un pico entre 12 y 18 horas después de la dosis. El pico es siempre bastante más bajo que el conseguido por vía i.v. (aproximadamente 1/20 del valor). La biodisponibilidad de la inyección subcutánea de epoetina alfa es muy inferior con respecto a la administración del fármaco por vía intravenosa: el 20% aproximadamente. Es distribuida especialmente por la médula ósea y órganos fuertemente irrigados: bazo, riñones, hígado, estómago.
La semivida para la vía subcutánea y se estima en unas 24 horas.
Es eliminada esencialmente con la orina, mayoritariamente en forma inalterada

- [ANEMIA]:

- Heparina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto anticoagulante de heparina, debido a posible antagonismo por el aumento de concentración de hemoglobina en sangre y el aumento de su viscosidad, producido por la epoetina.
- Sales de aluminio: existen datos clínicos en los que se relacionan niveles sanguíneos elevados de aluminio con aumento de la resistencia a la epoetina, por interferencia en la síntesis de hemoglobina, debido a una acumulación de protoporfirina.
- Ciclosporina: controlar los niveles ciclosporina, ajustando la dosis a medida que aumente el hematocrito.

· Generales: Se han descrito reacciones cutáneas inespecíficas en asociación con epoetina alfa. Pueden ocurrir síntomas gripales, tales como [CEFALEA], [DOLOR OSTEOMUSCULAR], sensación de debilidad, [MAREO] y cansancio, especialmente al comienzo del tratamiento. Se ha observado [TROMBOCITOSIS] aunque su aparición es muy poco frecuente. En casos aislados se ha observado [HIPERPOTASEMIA] en pacientes con insuficiencia renal crónica.
· Pacientes Adultos y Pediátricos en Hemodiálisis, Pacientes Adultos en Diálisis Peritoneal y Pacientes Adultos No Sometidos Todavía a Diálisis:
La reacción adversa más frecuente durante el tratamiento con epoetina alfa es un incremento dosis-dependiente en la presión sanguínea o la agravación de una [HIPERTENSION ARTERIAL] ya existente. Estos aumentos de la presión sanguínea pueden tratarse con medicación. Además, se recomienda controlar la presión sanguínea, especialmente al inicio del tratamiento. Se han producido también las siguientes reacciones en pacientes aislados con presión sanguínea normal o baja: crisis hipertensivas con síntomas semejantes a encefalopatía (p.ej.: cefaleas y [CONFUSION]) y [CONVULSIONES TONICO - CLONICAS] generalizadas, que requieren la inmediata atención de un médico y cuidados médicos intensivos. Se deberá prestar especial atención a los dolores de cabeza en forma de migrañas súbitas punzantes como posible signo de advertencia.
Puede presentarse [TROMBOSIS] en el Shunt, especialmente en pacientes que tienen tendencia a la hipotensión o cuya fístula arteriovenosa presente complicaciones (p.ej.: estenosis, aneurismas, etc.). En estos pacientes se recomienda realizar una revisión temprana del Shunt y profilaxis de la trombosis administrando, por ejemplo, ácido acetilsalicílico.
- En pacientes con insuficiencia renal crónica, la aplasia pura de células rojas (eritroblastopenia) se ha comunicado raramente tras tratamientos de meses a años con Epoetina alfa u otras eritropoyetinas. En la mayoría de estos pacientes se han detectado anticuerpos frente a las eritropoyetinas.

· Pacientes adultos anémicos con cáncer sometidos a quimioterapia: Puede aparecer hipertensión en los pacientes tratados con epoetina alfa. Por consiguiente, se deberán controlar minuciosamente los niveles de hemoglobina y la presión sanguínea.
. Pacientes Quirúrgicos en programas de predonación de sangre autóloga: Independientemente del tratamiento con epoetina alfa, pueden aparecer sucesos trombóticos y vasculares en pacientes quirúrgicos con enfermedad cardiovascular subyacente tras procedimientos repetidos de flebotomía. Por tanto, estos pacientes deberán ser sometidos de forma rutinaria a una sustitución del volumen sanguíneo.
· Pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva:
En pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva, con una hemoglobina basal de 10 a 13 g/dl, la incidencia de sucesos trombóticos/vasculares (TVPs en su mayoría), en la población total de pacientes incluidos en ensayos clínicos, fue al parecer similar entre los distintos grupos de dosificación de epoetina alfa y el grupo placebo, aunque la experiencia clínica es limitada.
Además, en pacientes con una hemoglobina basal >13 g/dl, no puede excluirse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa esté asociado con un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el post-operatorio.

La epoetina alfa es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.
Se considerará resultado analítico adverso si la concentración de dicha sustancia prohibida, o de sus metabolitos o marcadores y/o cualquier otro índice o índices relevantes en la muestra del deportista, se desvía tanto del rango de valores que se encuentran habitualmente en el organismo humano, que es improbable que corresponda a una producción endógena normal.
No se considerará que la muestra contiene una sustancia prohibida si el deportista demuestra que la concentración de la sustancia prohibida o de sus metabolitos o marcadores y/o el índice o índices relevantes se pueden atribuir a una condición fisiológica o patológica.
No obstante, en todos los casos, y para cualquier concentración, se considerará que la muestra del deportista contiene una sustancia prohibida si el laboratorio, basándose en cualquier método analítico fiable, puede demostrar que la sustancia prohibida es de origen exógeno.

- Los pacientes que desarrollen [APLASIA DE CELULAS ROJAS] pura (APCR) siguiendo un tratamiento con cualquier eritropoyetina, no deberán recibir epoetina alfa o cualquier otra eritropoyetina (ver sección precauciones- Aplasia Pura de Células Rojas).
- [HIPERTENSION ARTERIAL] no controlada.
- Todas las contraindicaciones asociadas con los programas de predonación de sangre autóloga deberán ser respetadas en los pacientes que reciben epoetina alfa.
- Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de este producto.
- El uso de epoetina alfa en pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva y que no estén participando en un programa de predonación de sangre autóloga está contraindicado en pacientes con coronariopatías, [ARTERIOPATIA PERIFERICA], enfermedades de las arterias carótidas o [ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO] de carácter grave, incluidos los pacientes que hayan sufrido recientemente [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] o [TRASTORNOS CEREBROVASCULARES].
- Pacientes que por algún motivo no puedan recibir un tratamiento profiláctico antitrombótico adecuado.

- [HIPERTENSION ARTERIAL]: En todos los pacientes tratados con epoetinum alfa, la tensión arterial deberá ser minuciosamente monitorizada y controlada según sea necesario. Epoetinum alfa deberá utilizarse con precaución en los casos de hipertensión no tratada, inadecuadamente tratada o mal controlada. Puede ser necesario añadir o aumentar tratamiento antihipertensivo. Si no puede controlarse la tensión arterial, se deberá interrumpir el tratamiento con epoetinum alfa. En pacientes con insuficiencia renal crónica, la tasa de incremento de hemoglobina debería ser aproximadamente de 1 g/dl (0,62 mmol/l) al mes, sin sobrepasar de 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mes con el fin de minimizar los riesgos de un aumento de la tensión arterial.
-[EPILEPSIA].
-[INSUFICIENCIA RENAL CRONICA]: En pacientes con insuficiencia renal crónica y cáncer que estén recibiendo epoetina alfa, se deberán determinar los niveles de hemoglobina hasta alcanzar un nivel estable, y posteriormente de forma periódica. Se deben de tener en cuenta y tratarse antes de iniciar el tratamiento con epoetina alfa otras causas de anemia (deficiencia de hierro, hemólisis, perdida de sangre, deficiencias de vitamina B12 o folato). En la mayoría de los casos, las valores de ferritina en suero descienden simultáneamente con el aumento del hematocrito. Con el fin de asegurar la respuesta óptima a epoetina alfa se deben asegurar unos depósitos de hierro adecuados:
-En pacientes con insuficiencia renal crónica cuyos niveles séricos de ferritina estén por debajo de 100ng/ml se recomienda un suplemento de hierro oral de por ejemplo 200-300 mg/día por vía oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos).
-En pacientes con cáncer cuya saturación de transferrina esté por debajo del 20% se recomienda un suplemento de hierro oral de 200-300 mg/día.
- [INSUFICIENCIA HEPATICA] crónica.
- [TROMBOCITOSIS]: Durante el tratamiento con epoetinum alfa puede producirse un aumento moderado dosis dependiente en el recuento plaquetario dentro del rango normal. Este aumento remitirá durante el curso del tratamiento continuado.
Se deberán respetar todas las advertencias y precauciones especiales asociadas con los programas de predonación autóloga, especialmente las relacionadas con la sustitución rutinaria del volumen.
- [TROMBOEMBOLISMO]: En pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva se deberá determinar y tratar, si es posible, la causa de la anemia antes de instaurar tratamiento con epoetina alfa.
Los sucesos trombóticos pueden constituir un riesgo en esta población por lo que deberá sopesarse cuidadosamente esta posibilidad frente al beneficio derivado del tratamiento. Los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía ortopédica mayor electiva deberán recibir un tratamiento profiláctico antitrombótico adecuado, ante la posibilidad de trombosis y sucesos vasculares en los pacientes quirúrgicos, especialmente los que padecen enfermedad cardiovascular subyacente. Además, se recomienda una precaución especial en pacientes con predisposición a desarrollar TVPs. Además, en pacientes con una hemoglobina basal >13 g/dl, no puede excluirse la posibilidad de que el tratamiento con epoetinum alfa esté asociado con un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el postoperatorio. Por consiguiente, no deberá utilizarse en pacientes con un nivel de hemoglobina basal > 13 g/dl.
- Factor potencial de crecimiento: Epoetinum alfa es un factor del crecimiento que estimula principalmente la producción de hematíes. Sin embargo, no puede excluirse la posibilidad de que epoetinum alfa pueda actuar como factor de crecimiento en cualquier tipo de tumor, especialmente en el caso de neoplasias mieloides.
- [APLASIA DE CELULAS ROJAS]: Se ha notificado muy raramente aplasia pura de celulas rojas mediada por anticuerpos tras meses a años de tratamiento subcutáneo con Epoetina. En pacientes que desarrollen repentinamente una pérdida de eficacia definida como una disminución en hemoglobina (1 a 2 g/dl por mes) con un aumento de la necesidad de transfusiones, debe realizarse un recuento de reticulocitos e investigarse las causas habituales de falta de respuesta (por ej.: déficit de hierro, de folato o de vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, perdida de sangre y hemólisis). Si el recuento de reticulocitos corregido para anemia (es decir, el "indice" de reticulocitos) es bajo (< 20.000/mm3 o < 20.000/microlitro o <0,5%), los recuentos de plaquetas y de glóbulos blancos son normales, y si no se ha encontrado ninguna otra causa de falta de eficacia, se deberán determinar los anticuerpos frente a eritropoyetina y se deberá considerar un examen de médula ósea para el diagnóstico de APCR.
Si se sospecha de APCR mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, debería suspenderse el tratamiento con epoetina inmediatamente. No se debería comenzar otra terapia eritropoyética debido al riesgo de una reacción cruzada. Cuando esté indicado, pueden administrarse los tratamientos necesarios tal como, la realización de transfusiones sanguíneas. Los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con epoetina por vía subcutánea deberán ser monitorizados regularmente para detectar falta de eficacia, definida como ausencia o disminución de la respuesta al tratamiento con epoetina alfa en pacientes que previamente respondían a esa terapia. Ésta está caracterizada por una disminución mantenida de hemoglobina aunque se aumente la dosis de epoetina.
- [HIPERPOTASEMIA]: En casos aislados se ha observado hiperkaliemia. En pacientes con insuficiencia renal crónica, la corrección de la anemia podría dar lugar a un aumento del apetito, y de la ingesta de potasio y proteínas. Puede que se requiera un ajuste periódico de las sesiones de diálisis para mantener los niveles de urea, creatinina y potasio en el rango deseado. En pacientes con insuficiencia renal crónica se requiere un control de los electrolitos séricos. Si se observa un nivel de potasio sérico elevado (o un aumento del mismo), debe considerarse la suspensión de epoetina alfa hasta que la hiperkaliemia se haya corregido.
- [NEOPLASIA]: Epoetina alfa es un factor del crecimiento que estimula principalmente la producción de hematíes. Sin embargo, no puede excluirse la posibilidad de que epoetina alfa pueda actuar como factor de crecimiento en cualquier tipo de tumor, especialmente en el caso de neoplasias mieloides. Dos estudios clínicos controlados en los que las eritropoyetinas fueron administradas a pacientes con varios tipos de cáncer incluyendo cáncer de cabeza y cuello y cáncer de mama, han mostrado un inexplicable aumento de mortalidad.
Durante la terapia con epoetina alfa se requiere frecuentemente un aumento de la dosis de heparina durante la hemodiálisis como consecuencia del aumento del volumen de la masa celular. Si la heparinización no es óptima cabe la posibilidad de que se produzca una obstrucción en el sistema de diálisis. En base a la información disponible hasta la fecha, la corrección de la anemia con epoetina alfa en pacientes adultos con insuficiencia renal crónica, no sometidos todavía a diálisis, no acelera la tasa de progresión de la insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal crónica que presenten cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva clínicamente evidentes, la concentración de mantenimiento de hemoglobina no deberá exceder el límite superior de la concentración de hemoglobina que se pretende alcanzar

Categoría C de la FDA. Los estudios en ratas han registrado efectos adversos (retraso de la aparición de pelo abdominal, de la apertura del párpado, de la osificación y disminución del número de vértebras caudales). No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante existen casos aislados de uso en mujeres embarazadas en los que no se observaron riesgos importantes en las mismas y/o en el feto. En insuficiencia renal, el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
En pacinetes que participen en un programa de predonación de sangre autóloga, no está recomendado su uso.

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. No obstante, la epoetina es una glucoproteína de 165 aminoácidos, que es poco probable que pase a la leche materna. En el hipotético caso de que pasase a leche materna, debería ser digerida por las enzimas digestivas del niño. El riesgo para el lactante parece ser mínimo. Uso precautorio en madres lactantes. Uso no recomendado en madres lactantes que participen en un programa de predonación de sangra autóloga.

La seguridad y eficacia de la epoetina alfa en niños no han sido establecidas. No obstante, se ha usado en el tratamiento de la anemia en un número limitado de niños y neonatos prematuros sin observarse diferencias con respecto al patrón de seguridad y eficacia en adultos. Uso precautorio.

Aunque la seguridad y eficacia de la epoetina alfa en ancianos no han sido específicamente establecidas, una gran proporción de pacientes con anemia e insuficiencia renal crónica tratados con este fármaco han sido de 65 años o mayores. Los datos no sugieren que tengan que existir precauciones especiales con este grupo de edad. No obstante, se recomienda una cuidadosa monitorización (análisis sanguíneos y presión arterial) debido a que los ancianos tienen un riesgo mayor de complicaciones renales y/o cardiovasculares.

En pacientes hemolizados, puede administrarse en bolo intravenoso durante la diálisis a través de un puerto venoso adecuado en la línea de diálisis. De forma alternativa, también puede ser administrado al final de la diálisis a través del sistema para agujas de la fístula, seguida de 10 ml de solución salina isotónica para limpiar entubado y asegurar la inyección del medicamento dentro del torrente circulatorio.

- En uso ambulatorio: 3 días a temperatura

- Conservar y transportar refrigerado (entre 2 °C y 8 °C). No congelar. Proteger de la luz.
- Para su uso ambulatorio: conservarla a una temperatura no superior a 25 °C durante un período único de hasta tres días.

- No debe utilizarse si la solución está turbia o si hay partículas en ella, si el precinto está roto o si si la solución se ha congelado accidentalmente.
- Las jeringas precargadas están listas para usar.

>> Los factores estimulantes de la eritropoyesis incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, la mortalidad y/o la progresión tumoral.
* El uso indebido de este medicamento por personas sanas puede producir un aumento excesivo del volumen de la masa globular, que se asocia a complicaciones cardiovasculares graves y de trombosis.
* Como ocurre con todos los factores de crecimiento, existe la preocupación que las epoetinas puedan estimular el crecimiento de tumores.
- En pacientes con insuficiencia renal crónica, la tasa de incremento de hemoglobina debería ser aproximadamente de 1 g/dl (0,62 mmol/l) al mes, sin sobrepasar de 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mes con el fin de minimizar los riesgos de un aumento de la tensión arterial.
- En pacientes con insuficiencia renal crónica y cáncer que estén recibiendo epoetina alfa, se deberán determinar regularmente los niveles de hemoglobina hasta alcanzar un nivel estable, y después periódicamente.
En pacientes con insuficiencia renal crónica se requiere un control de los electrolitos séricos. Si se observa un nivel de potasio sérico elevado (o un aumento del mismo), debe considerarse la suspensión de epoetina alfa hasta que la hiperkaliemia se haya corregido.
- Durante el tratamiento puede producirse un aumento moderado dosis-dependiente en el recuento plaquetario dentro del rango normal. Este aumento remitirá durante el curso del tratamiento continuado. Se recomienda controlar regularmente el recuento de plaquetas durante las primeras 8 semanas de tratamiento.
- Heparinización: Durante la terapia con epoetina alfa se requiere frecuentemente un aumento de la dosis de heparina durante la hemodiálisis como consecuencia del aumento del volumen de la masa celular. Si la heparinización no es óptima cabe la posibilidad de que se produzca una obstrucción en el sistema de diálisis.
- Se deben de tener en cuenta y tratarse antes de iniciar el tratamiento con epoetina alfa otras causas de anemia (deficiencia de hierro, hemólisis, perdida de sangre, deficiencias de vitamina B12 o folato). En la mayoría de los casos, las valores de ferritina en suero descienden simultáneamente con el aumento del volumen de la masa celular. Con el fin de asegurar la respuesta óptima a epoetina alfa se deben asegurar unos depósitos de hierro adecuados:
· En pacientes con insuficiencia renal crónica cuyos niveles de ferritina estén por debajo de 100 ng/ml, se recomienda un suplemento de hierro oral de por ejemplo 200-300 mg/día (100-200 mg/día para pacientes pediátricos).
· En pacientes con cáncer cuya saturación de transferrina esté por debajo del 20% se recomienda una sustitución de hierro oral de 200-300 mg/día.
- Cuando se valora en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, si el tratamiento con epoetina alfa es apropiado, se debe de tener en cuenta una posible demora de 2-3 semanas entre la administración de eritropoyetina y la aparición de los hematies inducidos por la misma (pacientes con riesgo de ser transfundidos).
- Para minimizar el riesgo potencial de efectos trombóticos en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia y cuyo incremento medio de hemoglobina excede de 2 g/dl por mes o el nivel de hemoglobina excede de 14 g/dl, se debería seguir minuciosamente la adaptación de la dosis
- Cirugía ortopédica: los pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva se deberá determinar y tratar, si es posible, la causa de la anemia antes de instaurar tratamiento con epoetina alfa. Los sucesos trombóticos pueden constituir un riesgo en esta población por lo que deberá sopesarse cuidadosamente esta posibilidad frente al beneficio derivado del tratamiento en este grupo de pacientes.
Los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía ortopédica mayor electiva deberán recibir un tratamiento profiláctico antitrombótico adecuado, ante la posibilidad de trombosis y sucesos vasculares en los pacientes quirúrgicos, especialmente los que padecen enfermedad cardiovascular subyacente. Además, se recomienda una precaución especial en pacientes con predisposición a desarrollar TVPs. Además, en pacientes con una hemoglobina basal >13 g/dl, no puede excluirse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa esté asociado con un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el postoperatorio. Por consiguiente, no deberá utilizarse en pacientes con un nivel de hemoglobina basal >13 g/dl.
- En pacientes con insuficiencia renal crónica que presenten cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva clínicamente evidentes, la concentración de mantenimiento de la hemoglobina no deberá exceder el límite superior de la concentración pretendida de hemoglobina tal como se recomienda en el apartado.
- La concentración de hemoglobina a alcanzar como objetivo del uso de epoetinas debe establecerse en el intervalo 10-12 g/dl, sin superar los 12 g/dl, ya que niveles superiores a los necesarios para controlar la sintomatología o evitar la transfusión no aportan beneficios adicionales y además van acompañados de un incremento del riesgo de morbi-mortalidad.
- En los pacientes oncológicos, el uso de epoetinas se ha asociado a progresión de enfermedad y acortamiento de la supervivencia, por lo que las transfusiones de sangre deben ser la opción preferente para la anemia asociada al cáncer en pacientes con quimioterapia y con buen pronóstico de la enfermedad. Sólo se deberá considerar en primer lugar el uso de epoetinas en los casos en los que los beneficios en la calidad de vida del paciente superen el posible riesgo de progresión de la enfermedad.
- A fin de mejorar la trazabilidad de los estimulantes de la eritropoyesis, el nombre del fármaco administrado debe anotarse (o declararse) claramente en el historial médico del paciente.

* Tratamiento de la anemia asociada con insuficiencia renal crónica en pacientes sometidos a hemodiálisis (adultos y niños) o a diálisis peritoneal (adultos). El uso de epoetinas en estos pacientes debe realizarse únicamente si la anemia es sintomática y tiene un impacto en el estado de salud del paciente.
* Tratamiento de la anemia severa de origen renal acompañada de síntomas clínicos en adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis.

- Pacientes con insuficiencia renal crónica:
Administración Intravenosa (IV) preferible en pacientes en hemodiálisis en el que el acceso vascular está disponible.
De forma subcutánea (SC) puede ser administrado en pacientes en los cuales el acceso vascular no esté fácilmente disponible, como son los pacientes que no se encuentren aún en hemodiálisis o que estén en diálisis peritoneal.
La concentración objeto a conseguir de hemoglobina está entre 10 y 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), excepto en niños en donde deberá estar entre 9,5 y 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l).
Si estos pacientes presentan cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva clínicamente evidentes, deberá tenerse en cuenta que la concentración de hemoglobina de mantenimiento no deberá exceder el límite superior de ka concentración pretendida de hemoglobina.
Asimismo los niveles de hierro serán evaluados antes y durante el tratamiento con este medicamento, administrándose un suplemento de hierro en caso de ser necesario. También será necesario excluir otras causas de anemia (como deficiencia de vitamina B12 o folatos, antes de instaurar un tratamiento con este medicamento. Si existiese falta de respuesta a este tratamiento, se deberán investigar los factores causales.
* Pacientes adultos en hemodiálisis: preferible la administración intravenosa ya que en ellos el acceso vascular está fácilmente disponible. Tratamiento dividido en dos etapas:
a) Fase de corrección: 50 UI/kg 3 veces por semana.
Cuando se requiera un ajuste de la dosis, éste se deberá realizar como mínimo en etapas de cuatro semanas. En cada etapa, el aumento o reducción de la dosis deberá ser de 25 UI/kg 3 veces por semana.
b) Fase de mantenimiento: La dosis semanal total recomendada está entre 75 y 300 UI/kg., con el fin de mantener el nivel deseado de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l).
Los datos clínicos disponibles sugieren que los pacientes con hemoglobina inicial muy baja (<6 g/dl ó <3,75 mmol/l) podrían necesitar dosis de mantenimiento más altas que aquellos cuya anemia inicial es menos severa (>8 g/dl ó >5 mmol/l).
* Niños en hemodiálisis:
El tratamiento se divide en dos etapas:
a) Fase de corrección: 50 UI/kg 3 veces por semana por vía intravenosa. Cuando se requiera un ajuste de la dosis, éste se deberá realizar en etapas de 25 UI/kg 3 veces por semana a intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar el objetivo deseado.
b) Fase de mantenimiento: el objetivo será mantener los valores de hemoglobina entre 9,5 y 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l). Generalmente, los niños con menos de 30 kg necesitan dosis de mantenimiento superiores que los niños que pesan más de 30 kg y que los adultos. Por ejemplo, las dosis de mantenimiento observadas en ensayos clínicos después de 6 meses de tratamiento fueron las siguientes:
Peso (kg) < 10: Media: 100 UI/kg administradas 3 veces por semana; mantenimiento: 75-150 UI/kg administradas 3 veces por semana.
Peso (kg) 10-30: Media: 75 UI/kg administradas 3 veces por semana; mantenimiento: 60-150 UI/kg administradas 3 veces por semana.
Peso (kg) > 30: Media: 33 UI/kg administradas 3 veces por semana.; mantenimiento: 30-100 UI/kg administradas 3 veces por semana
Los datos clínicos disponibles sugieren que los pacientes cuya hemoglobina inicial es muy baja (< 6,8 g/dl ó <4,25 mmol/l) podrían necesitar dosis de mantenimiento más altas que aquellos que presentan una hemoglobina inicial más elevada (>6,8 g/dl ó >4,25 mmol/l).

- Pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis:
Este medicamento podrá ser administrado subcutáneamente si el acceso vascular no está fácilmente disponible.
El tratamiento se divide en dos etapas:
a) Fase de corrección: Dosis iniciales de 50 UI/kg 3 veces por semana, seguidas si fuera necesario de un aumento de la dosis a razón de 25 UI/kg (3 veces por semana) hasta alcanzar el objetivo deseado (esto se deberá realizar en etapas de al menos 4 semanas).
b) Fase de mantenimiento: Ajustar la dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado entre 10 y 12 g/dl (6,2 - 7,5 mmol/l) (dosis de mantenimiento entre 17 y 33 UI/kg 3 veces por semana).
La dosis máxima no deberá exceder de 200 UI/kg 3 veces por semana.

- Pacientes adultos en diálisis peritoneal:
Este medicamento podrá ser administrado subcutáneamente si el acceso vascular no está fácilmente disponible.
El tratamiento se divide en dos etapas:
a) Fase de corrección: Dosis inicial de 50 UI/kg 2 veces por semana.
b) Fase de mantenimiento: Ajustar la dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado: (Hgb entre 10 y 12 g/dl (6,2 - 7,5 mmol/l) (dosis de mantenimiento entre 25 y 50 UI/kg 2 veces por semana, dividida en 2 inyecciones iguales).

No administrar en infusión intravenosa o mezclada con otros medicamentos.
Es deseable utilizar una inyección más lenta en pacientes que presentan síntomas gripales como reacción al tratamiento.

- Inyección subcutánea (SC): no deberá excederse de un volumen máximo de 1 ml en la zona de inyección. En caso de ser necesarios volúmenes superiores, se elegirá más de un lugar para administrar la inyección. Se administrarán en las extremidades o en la pared abdominal anterior.

* Tratamiento de la anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y en los que la valoración del estado general (estado cardiovascular, anemia previa al inicio de la quimioterapia, etc) indique riesgo de transfusión.
- Aumento de la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en un programa de predonación. Su uso en esta indicación debe sopesarse frente al riesgo conocido de sucesos tromboembólicos. Sólo se debe administrar en anemia moderada (Hgb 10-13 g/dL, [6,21-8,1 mmol/L], sin deficiencia de hierro) si no se dispone de técnicas para la preservación de la sangre o son insuficientes en caso de cirugía mayor electiva programada que requiera un gran volumen de sangre (4 o más unidades para mujeres ó 5 o más unidades para hombres).
- Disminución de exposición a transfusiones de sangre alogénica: en adultos sin deficiencia de hierro antes de cirugía mayor ortopédica electiva, en los que se considere que existe riesgo elevado de complicaciones transfusionales. Uso limitado a anemia moderada (Hgb 10-13 g/dL) para quiénes no esté disponible un programa de predonación de sangre autóloga y en los que se espera una pérdida de sangre moderada (900-1800 ml)