667105 - BEGLAN 25 MCG/PULSACION 1 AEROSOL 120 DOSIS

- [ANTIASMATICO], [BRONCODILATADOR], [AGONISTA ADRENERGICO (BETA)]. El salmeterol es un agonista relativamente selectivo por los receptores beta-2, que origina una prolongada broncodilatación, independientemente del calibre bronquial y del estímulo que cause la broncoconstricción. La unión al receptor adrenérgico beta-2 da lugar a la estimulación de la adenilato-ciclasa, incrementando la producción del segundo mensajero AMPc, que inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye los niveles intracelulares de calcio, con la consiguiente relajación muscular.
Además de sus efectos directos sobre el músculo liso bronquial, el salmeterol parece oponerse a la liberación de mediadores espasmogénicos e inflamatorios, tales como histamina, leucotrienos y PG-D4 desde los mastocitos, y acetilcolina desde las terminaciones nerviosas colinérgicas. También parece estimular el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, se desconoce la importancia clínica de estos efectos en pacientes asmáticos.
Al igual que otros agonistas beta-2 adrenérgicos, el salmeterol no inhibe la actividad de macrófagos y eosinófilos pulmonares, por lo que sólo es activo en la fase inicial de la crisis asmática, siendo muy limitada su eficacia en la fase tardía, caracterizada más por inflamación e hiperreactividad bronquial.
Los efectos del salmeterol comienzan más lentamente que con otros análogos, tanto de acción rápida como salbutamol o terbutalina, como de acción prolongada, como el formoterol. Sin embargo, pueden prolongarse durante más tiempo que con los de acción rápida, llegando a las 12 horas. En estudios in vitro, el salmeterol se ha mostrado 50 veces más selectivo por los receptores beta-2 que el salbutamol.

Vía inhalatoria, oral:
- Absorción: El salmeterol, al igual que el resto de los agonistas beta-adrenérgicos administrados por inhalación, presenta unos efectos locales a nivel del pulmón, y por lo tanto, dichos efectos son independientes de la concentración plasmática lograda. Tras su administración inhalada, alrededor del 85% de la dosis queda retenida en orofaringe, siendo a continuación deglutida. Existen muy pocos datos sobre la farmacocinética del salmeterol inhalado, debido a la dificultad de valorar las pequeñas concentraciones plasmáticas obtenidas tras la inhalación de una dosis. Al administrar una dosis de 50 mcg por vía inhalatoria, se alcanza una Cmax de 85-200 pg/ml al cabo de 5-10 minutos. A los 45 minutos se vuelve a alcanzar una Cmax de unos 115 pg/ml, debido probablemente a la absorción intestinal del salmeterol. Sus efectos tardan en aparecer unos 20 minutos, pero se pueden prolongar por hasta 12 horas.
- Distribución: Se desconoce la unión real a proteínas plasmáticas, pero en estudios in vitro, a concentraciones de 8-7722 ng/ml, muy superiores a las obtenidas tras la inhalación de una dosis, se une a las proteínas en un 96%. El salmeterol se une fundamentalmente a la albúmina, y en menor medida a la glucoproteína alfa-1 ácida. El salmeterol parece atravesar la barrera hematoencefálica en pequeñas cantidades.
- Metabolismo: El salmeterol sufre un intenso metabolismo hepático, fundamentalmente por hidroxilación. También se han detectado metabolitos obtenidos por O-desalquilación.
- Excreción: El salmeterol se elimina con las heces (60%) y orina (25%), en forma de metabolitos. No se han detectado cantidades significativas de salmeterol inalterado en heces u orina. En un estudio sobre un voluntario, la semivida de eliminación fue de 5,5 horas.

- [ASMA]. Tratamiento del asma en pacientes tratados con corticoides que requieran además un agonista beta de larga duración.
El salmeterol no está destinado al tratamiento de las crisis agudas asmáticas, debido a que sus efectos aparecen lentamente. En estas situaciones se prefiere la administración de un agonista de efectos rápidos, como salbutamol o terbutalina.
- [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]. Tratamiento regular a largo plazo de la obstrucción reversible de vías respiratorias causada por bronquitis crónica.

- Adultos, inhalación:
* Aerosol: 2 pulsaciones (50 mcg)/12 horas. Si fuera necesario, y en pacientes graves, la dosis se podrá aumentar a 4 pulsaciones (100 mcg)/12 horas.
* Accuhaler: 1 inhalación (50 mcg)/12 horas. Si fuera necesario, y en pacientes graves, la dosis se podrá aumentar a 2 inhalaciones (100 mcg)/12 horas.
- Niños, inhalación:
* Niños de 4 años o mayores:
a) Aerosol: 2 pulsaciones (50 mcg)/12 horas.
b) Accuhaler: 1 inhalación (50 mcg)/12 horas.
* Niños menores de 4 años: No se ha evaluado la seguridad y eficacia, por lo que no se recomienda su utilización.
Si se utilizase para la prevención del broncoespasmo asociado al ejercicio, se administrará el medicamento 30 minutos antes de la actividad.
En caso de que la administración de la dosis adecuada no elimine los síntomas de la broncoconstricción, se recomendará al paciente que emplee un broncodilatador de acción rápida, como salbutamol o terbutalina, evitando administrar más dosis de las recomendadas de salmeterol. La administración de dosis elevadas de salmeterol se ha asociado con un incremento ligero de la mortalidad, comparada con placebo, especialmente en personas de raza negra.

- Salmeterol es un sustrato mayor del CYP3A4.
- Anestésicos halogenados. Estos fármacos pueden aumentar la sensibilidad del miocardio por los agonistas beta-adrenérgicos, con un mayor riesgo de arritmias cardíacas.
- Antidepresivos tricíclicos e IMAO. Estos fármacos podrían incrementar los efectos cardiotóxicos de los agonistas beta-2, por lo que se recomienda evitar la asociación y no administrar salmeterol hasta pasados 14 días del tratamiento con un antidepresivo.
- Beta-bloqueantes. La utilización de fármacos antagonistas adrenérgicos, incluso en forma de colirio, podría disminuir e incluso antagonizar los efectos del salmeterol, pudiendo aparecer broncoespasmo y agravamiento del asma. Se recomienda evitar la asociación, siempre y cuando sea posible, o utilizar antagonistas cardioselectivos, aunque tampoco se puede descartar esta interacción para estos fármacos.
- Digoxina. En caso de aparición de hipopotasemia, el salmeterol podría potenciar la toxicidad por digoxina.
- Fármacos prolongadores del intervalo QT (antiarrítmicos de clase I y III, antihistamínicos H1 como terfenadina, ebastina o mizolastina, bepridil, cisaprida, esparfloxacino, halofantrina, litio, neurolépticos, pentamidina, probucol, trimetoprim). Se puede producir una potenciación de los efectos cardiotóxicos, por lo que se recomienda evitar la asociación.
- Fármacos hipokalemiantes (corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, teofilina). Existe riesgo de potenciar la pérdida de potasio, con la consiguiente aparición de fenómenos de cardiotoxicidad. Como el salmeterol debe administrarse siempre junto con un corticoide, se recomienda controlar la kalemia periódicamente, sobre todo si el paciente recibe además teofilina.
- Indinavir: Posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo prolongación del intervalo QT, palpitaciones y taquicardia sinusal. Uso conjunto no recomendado.
- Simpaticomiméticos. La administración de salmeterol junto con otros fármacos agonistas adrenérgicos podría potenciar la toxicidad cardíaca. Este efecto es especialmente importante si el fármaco no es selectivo por los receptores beta-2, recomendándose en este caso evitar la asociación.
Por el contrario, la utilización de salmeterol junto con fármacos como el salbutamol o la terbutalina, agonistas selectivos de receptores beta-2 de acción rápida y corta, se ha mostrado eficaz a la hora de tratar las exacerbaciones en pacientes con asma moderado o grave, sin un aumento significativo del riesgo de toxicidad cardiaca.

Las reacciones adversas del salmeterol suelen ser una prolongación de su propia actividad farmacológica, y del agonismo beta-adrenérgico. La frecuencia e intensidad de dichas reacciones adversas dependen de la vía de administración y de la dosis administrada. Las reacciones adversas por vía inhalada son mucho menos frecuentes que por otras vías, tales como por vía oral o parenteral. Las más características son:
- Digestivas. Se han descrito algunos casos de [TRASTORNOS DEL GUSTO], [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA], [DISPEPSIA] e [HIPERACIDEZ GASTRICA].
- Cardiovasculares. Es común (1-3%) la presencia de [PALPITACIONES] y [TAQUICARDIA] e [HIPERTENSION ARTERIAL] (4%). También se han descrito algunos casos de [FIBRILACION AURICULAR], [TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR] y [EXTRASISTOLE] y alteraciones del electrocardiograma, con [PROLONGACION DEL INTERVALO QT], alisamiento de la honda T o depresión del segmento ST, especialmente en caso de dosis elevadas. En caso de aparición de reacciones cardiovasculares importantes, se recomienda suspender el tratamiento.
- Neurológicas/psicológicas. Es frecuente (>10%) la aparición de [CEFALEA] transitoria. Más rara es la presencia de [MAREO], [NERVIOSISMO], [VERTIGO], [ANSIEDAD] o [INSOMNIO].
- Respiratorias. Lo más normal es que aparezcan reacciones de irritación de la cavidad oral y de la faringe, además de [SEQUEDAD DE BOCA] y [TOS]. Aunque es muy raro, puede aparece [ESPASMO BRONQUIAL] paradójico y exacerbaciones del asma, que aparecen junto con jadeos, en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento inmediatamente. Se han descrito casos de [RINITIS], [FARINGITIS], [LARINGITIS], [BRONQUITIS] e [INFECCION RESPIRATORIA].
- Osteomusculares. Es común la presencia de [TEMBLOR] ligero (4%), especialmente de las manos, sobre todo a dosis elevadas. Es mucho más rara la aparición de [CALAMBRES MUSCULARES] y [MIALGIA], debido a la hipopotasemia que puede producir.
- Oftalmológicas. Puntualmente podría aparecer [CONJUNTIVITIS] y [EDEMA PALPEBRAL].
- Metabólicas. En raras ocasiones casos de [HIPERGLUCEMIA] e [HIPOPOTASEMIA].
- Alérgicas/dermatológicas. Se han descrito en raras ocasiones (

- El paciente debe ser instruido en la correcta inhalación del medicamento.
- La inspiración debe ser lenta y constante para favorecer la llegada de las partículas al pulmón.
- Si el paciente requiriese más de una inhalación, deberá esperar al menos un minuto entre cada dosis.
- Tras la administración, se recomienda enjuagarse la boca con agua.
- Es muy importante no superar la dosis adecuada.
- No se debe utilizar este medicamento para el tratamiento de las crisis agudas. En este caso ha de utilizarse un fármaco como el salbutamol o la terbutalina.
- No se debe suspender la administración de corticoides orales o inhalados a pesar de que el estado del paciente mejore notablemente. Tampoco debe suspenderse la administración de salmeterol, ya que el asma puede agravarse rápidamente.
- Se debe advertir al médico si el paciente presenta enfermedades de corazón, diabetes, síntomas como nerviosismo, insomnio, cefalea, palpitaciones, calambres o debilidad muscular, o si en las últimas semana
s ha percibido que el tratamiento se muestra menos eficaz para controlar los síntomas.
- Si aparecen jadeos o ruidos al respirar tras administrar este medicamento, se recomienda acudir inmediatamente al médico.

Síntomas: No se dispone de mucha experiencia previa de sobredosis con salmeterol, aunque es de esperar que se produzcan los síntomas propios de los beta-2 estimulantes. Las experiencias previas con otros agonistas beta-adrenérgicos han demostrado que pueden dar lugar a síntomas como náuseas, vómitos, sequedad de boca, aparición de nerviosismo, insomnio, vértigo, temblores y convulsiones, cefalea, fatiga y malestar general y fenómenos cardiovasculares, con arritmias cardíacas, hipertensión o hipotensión. En los casos más graves puede aparecer angina de pecho, taquicardia e hipopotasemia.
Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda suspender inmediatamente la administración del fármaco y proceder a las medidas habituales de eliminación. El lavado gástrico, junto con la administración de carbón activo y laxantes puede favorecer la eliminación del fármaco no absorbido.
Se recomienda mantener al paciente vigilado, controlando especialmente la presión arterial, el electrocardiograma y los niveles plasmáticos de glucosa y potasio.
El tratamiento a instaurar será sintomático.
- En caso de sobredosis importante con estimulación cardiaca significativa, se valorará la necesidad de administrar beta-bloqueantes cardioselectivos, como atenolol o metoprolol, vigilando al paciente por si apareciese broncoconstricción. Se recomienda evitar la administración de estos fármacos en pacientes con antecedentes de broncoespasmo.
- Si apareciese hipotensión marcada, se procederá a administrar expansores plasmáticos.
- Si se produjese hipopotasemia, se recomienda administrar suplementos parenterales de potasio, siempre y cuando fuera necesario.
La diálisis no se ha mostrado efectiva.

El salmeterol es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.
No está prohibido si se administra por inhalación, para su uso terapéutico, de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas del fabricante.
Se considera sustancia específica y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.

- Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
- [HIPOPOTASEMIA]. El salmeterol, al igual que otros agonistas beta-2 adrenérgicos, podría favorecer la pérdida de potasio, sobre todo al administrarlo durante períodos prolongados. La hipopotasemia podría favorecer la aparición de prolongaciones del intervalo QTc y dar lugar a graves arritmias cardíacas. Es aconsejable corregir la hipopotasemia antes de iniciar un tratamiento con salmeterol.
- Cardiopatía grave o descompensada. El salmeterol puede presentar efectos cardiacos, dando lugar a empeoramiento de la enfermedad.

- [INSUFICIENCIA HEPATICA]. El salmeterol sufre un intenso metabolismo, por lo que los pacientes con insuficiencia hepática podrían ver aumentados sus niveles plasmáticos. Se recomienda por lo tanto vigilar estrechamente a estos pacientes.
- [CARDIOPATIA]. A pesar de que el salmeterol presenta mayor selectividad por el receptor beta-2 adrenérgicos, y a que tras la administración inhalada los efectos secundarios son menores, no se puede descartar que de lugar a una estimulación cardíaca. La mayor parte de la dosis administrada queda retenida en la orofaringe, siendo deglutida a continuación. El salmeterol absorbido puede dar lugar a estimulación cardiaca, debido a que se puede unir también a receptores beta-1, a que el corazón también tiene receptores beta-2 y a que la vasodilatación que produce da lugar a taquicardia refleja. Por lo tanto, se recomienda precaución en pacientes con [INSUFICIENCIA CARDIACA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [ARRITMIA CARDIACA], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [INSUFICIENCIA CORONARIA] o en situaciones que predispongan a ellas, como [HIPERTIROIDISMO]. En caso de enfermedad cardíaca grave o descompensada, se recomienda evitar la administración de agonistas beta-2 adrenérgicos (Véase Contraindicaciones).
De igual manera, la utilización de salmeterol a altas dosis se ha asociado con alteraciones importantes electrocardiográficas, como prolongación del intervalo QTc, depresión del segmento ST o alteración de la onda T. Se recomienda controlar el ECG en pacientes que reciban dosis altas, y en caso de que aparezcan estas alteraciones, suspender el tratamiento. Se recomienda extremar las precauciones en pacientes con [PROLONGACION DEL INTERVALO QT].
- [DIABETES]. El salmeterol produce una estimulación de la glucogenolisis al actuar sobre receptores beta-2, por lo que puede dar lugar a hiperglucemia. Se recomienda determinar los niveles de glucemia al inicio del tratamiento y periódicamente.
- Situaciones que tiendan a producir hipopotasemia, tales como [DIARREA CRONICA], [VOMITOS] intensos, [HIPOXIA] o utilización de fármacos que originen hipopotasemia (Véase Interacciones). La utilización de salmeterol a elevadas dosis y durante períodos prolongados de tiempo podría dar lugar a disminución transitoria de la kalemia, que no suele requerir la administración de suplementos de potasio. Se recomienda no comenzar el tratamiento en pacientes con hipopotasemia preexistente (Véase Contraindicaciones), y en aquellos pacientes que reciban tratamientos prolongados y a altas dosis realizar análisis periódicos de la kalemia, suspendiendo el tratamiento en caso de aparecer hipopotasemia.
- [EPILEPSIA]. El salmeterol podría dar lugar a una estimulación nerviosa, disminuyendo el umbral de convulsiones. Aunque tras su administración inhalada no se espera que este efecto sea importante, se recomienda precaución en pacientes con epilepsia.
- Asma. El salmeterol, al igual que el resto de los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada, no está indicado para el tratamiento de las [CRISIS ASMATICA], y la mayoría de los autores desaconsejan su utilización en estas situaciones. Se han producido agravamientos importantes de la enfermedad, en ocasiones mortales, al utilizar el salmeterol para el tratamiento de las crisis asmáticas o en pacientes en los que se produjo un agravamiento significativo de la enfermedad. En estos pacientes es recomendable iniciar la terapia con broncodilatadores de acción rápida, y una vez controlados los síntomas, realizar un tratamiento de mantenimiento con salmeterol. La administración de broncodilatadores de acción rápida se suspenderá, quedando reservados para el control de los síntomas que no se puedan controlar con salmeterol.
Debido a que carece de efectos antiinflamatorios importantes, no es un sustituto de la terapia con corticoides inhalados. Si el paciente está en tratamiento con corticoides orales o inhalados antes de iniciar una terapia con salmeterol, aquellos no deben ser suspendidos, y cualquier cambio en la posología de los corticoides se hará sólo bajo control médico. Si el paciente no estaba recibiendo corticoides orales o inhalados, al iniciar un tratamiento con salmeterol debe iniciarse paralelamente con corticoides.
A pesar de la eficacia del salmeterol, en ocasiones, algunos pacientes estabilizados pueden experimentar exacerbaciones asmáticas que obliguen a administrar agonistas de acción rápida como el salbutamol o la terbutalina. Si el paciente tuviese que administrarse un agonista de acción rápida 4 veces o más al día, o durante dos días consecutivos, y sobre todo si existe incapacidad para controlar los síntomas a pesar de la administración de beta-agonistas de acción rápida, hay que sospechar de un agravamiento del asma y de una pérdida del control de la enfermedad. Deberá comprobarse la técnica de administración del medicamento, y si esta fuera adecuada, se aconseja reevaluar la terapia del asma. Puede ser preciso reajustar la posología de corticoides inhalados o iniciar un tratamiento con corticoides orales. No es aconsejable aumentar la dosis de salmeterol más allá de lo recomendado en la Posología, debido a que el uso de este fármaco a elevadas dosis se ha asociado con casos de muerte súbita de origen desconocido.
- Broncoespasmo paradójico. En ocasiones se han descrito casos de broncoespasmo paradójico potencialmente fatal en pacientes en tratamiento con salmeterol. Aunque se desconoce la causa, este efecto se ha observado hasta ahora sólo con los cartuchos presurizados de dosis controladas, y no con los dispositivos Accuhaler, por lo que algunos autores opinan que el broncoespasmo podría ser debido al gas utilizado como propelente. En caso de aparecer, se recomienda suspender inmediatamente la administración de salmeterol, e instaurar un tratamiento alternativo con otro broncodilatador de acción rápida.
- Abuso. Aunque no se han descrito casos con salmeterol, otros agonistas beta-adrenérgicos han dado lugar en ocasiones a fenómenos de abuso, sobre todo en niños y adultos jóvenes. Este fenómeno podría deberse a los efectos estimulantes de estos fármacos. Se recomienda vigilar al paciente por si aparecieran síntomas de abuso.

Categoría C de la FDA. En ensayos con conejos, utilizando dosis orales de 1 mg/kg, 50 veces superiores a las humanas, han evidenciado efectos como paladar hendido, flexión de las extremidades y retraso de la osificación de los huesos frontales del cráneo. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los agonistas adrenérgicos administrados por vía oral o parenteral podrían dar lugar a relajación de la musculatura uterina e inhibición en el parto por acción sobre receptores beta-2. Estos efectos parecen poco probables en la administración por inhalación, aunque se recomienda tenerlo en cuenta durante el tercer trimestre del embarazo. A pesar de que los agonistas beta-2 adrenérgicos por inhalación han sido empleados con éxito para el tratamiento del asma en pacientes embarazadas, se recomienda que su utilización se restrinja sólo a aquellas situaciones en las que no existiendo otra alternativa terapéutica más segura, los beneficios superen los riesgos potenciales.

Se ignora si el salmeterol se excreta con la leche materna, pero se ha detectado en leche de ratas, alcanzando concentraciones similares a las plasmáticas. Aunque los niveles plasmáticos obtenidos tras la administración inhalada son muy pequeños, y no parece probable que pase gran cantidad a la leche, se desconocen las posibles consecuencias para el lactante, por lo que se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento, salvo que los beneficios superen los posibles riesgos.

No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niños menores de cuatro años, por lo que no se recomienda su utilización. En niños mayores se han empleado con seguridad y eficacia, pero la administración debe ser supervisada por un adulto.

No se han descrito problemas específicos con el uso de salmeterol en este grupo de edad. Sin embargo, los pacientes ancianos pueden presentar con mayor frecuencia arritmias cardiacas y otros problemas cardiovasculares, por lo que a pesar de que se consideran fármacos de elección en ancianos y a que no es necesario un reajuste posológico, se recomienda controlar clínicamente al paciente.

Para asegurar la correcta administración del fármaco, y mejorar su eficacia terapéutica, es imprescindible que el paciente sea instruido previamente por el médico o por otro profesional sanitario. La administración en niños depende de la habilidad de éstos para administrar el medicamento y para realizar una correcta inhalación, y deberá estar supervisada por un adulto.
La administración del medicamento se hará como a continuación se detalla:

Los aerosoles deben conservarse a temperaturas inferiores a 30 ºC. Tampoco deben refrigerarse, debido a que una disminución de la temperatura podría afectar al gas que hay en el interior del dispositivo, disminuyendo su presión y dificultando la administración de la dosis exacta de salmeterol.

* No es necesario ajustar la dosis.

* La absorción sistémica es limitada tras la administración por inhalación, por lo que no es recomendable ajustar la dosis

>> Los agonistas B2 adrenérgicos de larga duración administrados sólos se han asociado a un incremento del riesgo de muerte relacionada con asma en pacientes afro-americanos. Los agonistas B2 adrenérgicos de larga duración están contraindicados como monofármacos en el tratamiento del asma.
* Se debe recibir de forma concomitante un tratamiento regular de un agente antiinflamatorio inhalado (p. ej. corticosteroides) o corticosteroides orales.
* Los agonistas B2 adrenérgicos de larga duración no deben ser usados en pacientes cuya asma es adecuadamente controlada con dosis bajas o moderadas de corticoides inhalados.
- El salmeterol no es un sustituto de la terapia con corticoides.
- Se recomienda asegurarse de que el paciente conoce la forma adecuada de administrar el medicamento y de realizar una correcta inhalación. Para ello puede ser necesario dar instrucciones verbales, escritas e incluso una demostración.
- En el caso de que el paciente para controlar sus síntomas se vea obligado
a administrar un agonista beta-adrenérgico de acción rápida 4 veces al día o más, o durante dos días consecutivos, se debe revisar la técnica de administración. Si ésta fuera adecuada se procederá a reevaluar el estado de su enfermedad, siendo necesario en ocasiones iniciar un tratamiento con corticoides orales.
- Si el paciente presenta jadeos o sibilancias tras la administración de salmeterol, se debe descartar la presencia de broncoespasmo paradójico. En caso de confirmarse, se recomienda suspender el medicamento e instaurar un tratamiento adecuado.
- Monitorización:
* Control clínico del asma.
* Pruebas de función respiratoria.
* Presión sanguínea y frecuencia cardiaca. Es aconsejable realizar un ECG en pacientes que reciban dosis elevadas.
* Periódicamente la glucemia y los niveles de potasio, sobre todo en pacientes tratados con altas dosis, y en especial los que reciban adicionalmente teofilina o corticoides.
* Si se utilizan dosis elevadas, controlar los niveles de lactato y la consecuente acidosis
metabólica.
* Vigilar posibles signos y síntomas de estimulación del SNC:

- Inhalador de dosis presurizadas: El aerosol debe estar a temperatura ambiente para poder administrarse. Antes de la administración, se recomienda agitar varias veces el aerosol, efectuando dos pulsaciones previas al aire si no se ha utilizado durante más de una semana.
Se sostendrá el inhalador entre el índice y el pulgar, manteniéndolo en posición vertical con la boquilla en la parte inferior. El paciente procederá a expulsar el aire normalmente y a continuación introducirá la boquilla del inhalador en la boca, apretando firmemente los labios.
A continuación se comenzará a inspirar lentamente por la boca, apretando inmediatamente el pulsador con el dedo índice, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda. Una vez finalizada la administración, se debe mantener la respiración durante unos 10 segundos al menos.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
Si se requiere una segunda administración, ésta se realizará al cabo de un minuto aproximadamente.
El inhalador puede ser utilizado también con una cámara de inhalación adecuada, especialmente en niños o en pacientes que encuentren dificultad para coordinar la inspiración con la pulsación de la válvula del aerosol.